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GarçonFille


Date d’admission


Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi



Même adresse que l’enfant?
OuiNon

Adresse complète (si différente de celle de l’enfant)

Numéro de téléphone à la maison

Numéro de téléphone cellulaire

Numéro de téléphone au travail

Adresse courriel



Même adresse que l’enfant?
OuiNon

Adresse complète (si différente de celle de l’enfant)

Numéro de téléphone à la maison

Numéro de téléphone cellulaire

Numéro de téléphone au travail

Adresse courriel


Première personne:
Nom

Numéro de téléphone

Lien avec l'enfant


Deuxième personne:
Nom

Numéro de téléphone

Lien avec l'enfant


Troisième personne:
Nom

Numéro de téléphone

Lien avec l'enfant


Quatrième personne:
Nom

Numéro de téléphone

Lien avec l'enfant


Première personne:
Nom

Numéro de téléphone

Lien avec l'enfant


Deuxième personne:
Nom

Numéro de téléphone

Lien avec l'enfant


Numéro d’assurance maladie

Expiration de la carte

A-t-il des problèmes de santé qui nécessitent des soins particuliers?
OuiNon

Si oui, lesquels?

Souffre-t-il de maladie ou de problème de comportement suivant :
TDAH
TDA
SURDITÉ
DYSPHASIE
GILLES DE LA TOURETTE
RETARD DE LANGUAGE
ÉPILEPSIE
AUTRES

Précisez

Allergie(s) (médicaments, aliments ou autres)

Y a-t-il des dispositions à prendre pour sa santé selon les maladies et/ou allergies mentionnées plus haut en cas d’urgence?
OuiNon

Si oui, lesquelles?

A-t-il des médicaments à prendre durant les heures du camp? (si oui, remplir feuille)
OuiNon

A-t-il reçu ses vaccins?
OuiNon

La vaccination est-elle à jour?
OuiNon

Nom du pédiatre ou du médecin de famille

Adresse du pédiatre ou du médecin de famille

Numéro de téléphone du pédiatre ou du médecin de famille

L’enfant doit porter un gilet de sauvetage pour la baignade
OuiNon


J’autorise mon enfant à participer aux activités extérieures organisées par le camp rigole o max. (tour de carriole…)
OuiNon

J’autorise la responsable de mon enfant à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence pour la santé et la sécurité de mon enfant.
OuiNon

J’autorise le camp à prendre en photo mon enfant durant le camp de jour.
OuiNon




Vous devez utiliser votre doigt ou votre souris pour signer dans le carré ci-dessous.

Signé le